我国ASCVD患者和风险人群的血脂异常情况
我国的血脂异常情况在近几十年有较大变化，血脂水平出现明显的上升趋势。成年人的血脂异常患病率达到四成，明显高出同为“三高”的高血压和糖尿病。然而，虽血脂异常的患病率更高，但居民对血脂异常的知晓率却处于较低水平，35岁及以上成年患者仅有不足二成知道自己患有血脂异常。在不知情的情况下，患者不会通过健康生活干预或药物治疗控制血脂，从而疾病更易进展，发生ASCVD事件。因此，我国面临ASCVD患病率持续上升趋势，血脂管理刻不容缓。
二、ASCVD患者血脂管理存在的问题与未满足诉求
相关的血脂管理用药：可及性不足
用药可及性仍是患者最为重视也最希望提升的诉求，涉及药物的“可获得性”与“可负担性”两个方面。PCSK9抑制剂是降血脂作用较强效的新型降脂药，可有效降低超高危ASCVD患者的血脂水平，与他汀类药物或胆固醇吸收抑制剂联用时可使LDL-C进一步降低44%~75%”。PCSK9抑制剂的可及性，对于ASCVD患者的生命质量具有重要意义。然而，PCSK9抑制剂的“可获得”与“可负担”情况目前仍存在着以下几方面的问题：
可获得性：
药物集中在一二线城市的三甲医院，患者尚无法在基层开药
配备了PCSK9的医疗机构，多为省会城市和其他一二线城市，在地域分布上更多位于东南沿海城市。非省会城市或低线城市的患者，在当地或周边城市医院门诊获取药物明显面临着较大困难，需要在药店自费或者异地购买/开药。而在高线城市，虽然患者可以在部分医疗机构获取药物，但是配备了药物的基本都是三甲医院，患者不能在基层医疗机构或者就近药店购买/开药。
可负担性：门诊慢病政策参差不齐，双通道落地情况不理想
目前，已有24个省市自治区把冠心病列入门诊慢特病管理，通过不设置起付线、提高报销比例、调整最高支付限额等方式提升保障待遇。然而，部分统筹地区尚未把冠心病列入门诊慢特病管理，其中北京与上海因全市统筹，门诊统筹额度高，患者报销额度足够；但江苏、内蒙等非省级统筹地区的患者相关报销待遇较差，亟需通过门诊慢特病管理提升保障待遇。而冠心病也仅是ASCVD患者中的一部分，对于其他ASCVD患者，仅有个别统筹地区将高脂血症纳入了门诊慢病管理。因此ASCVD的门诊保障水平明显低于糖尿病和高血压患者。此外，虽然目前大部分省份都发布了国谈双通道/门诊统筹定点药店政策，但部分地区实施了“三定管理”(定责任医师、定医疗机构、定零售药店),有些长期在门诊使用的慢病药物处方受限，对老年患者获取这些药物带来了不便。
相关的医疗服务供给：有待优化
·联合降脂实践不足，血脂管理效率较低
因为用药方案不匹配而导致血脂管理效率降低，是不少ASCVD患者在病程中曾普遍经历的情况。较多临床医生不了解他汀类药物以外的降脂药物或联合降脂方案，因而未能根据患者的具体情况有针对性地开具处方，致使患者LDL-C达标情况不理想。
患者的个人疾病管理：亟需加强
·公众缺乏相关认知，多数ASCVD患者未开展降脂治疗
ASCVD当前的科普宣教较少，患者群体内自发的提问交流与互动也较少，因而我众对于ASCVD也缺乏了解，仅能将其模糊归为心脏病。相关患者对疾病发病原理期管理的了解也不深，不理解血脂管理对抑制疾病进展的重要性。除了一些超高危者经医师指导开展了药物降脂治疗外，仍有较多患者尚未使用降脂药物或通过严格活方式干预控制血脂水平。
我国ASCVD患者的血脂管理情况”
降脂药物的治疗率为
14.5%
LDL-C达标率仅为
6.8%
·接受降脂治疗的患者用药依从性较差
部分已开始使用他汀、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等药物协助控制血脂的患者用药依从性较差。这其中主要原因是患者对血脂管理目标没有明确的认识，同时也未意识到血脂水平会受到季节、饮食、睡眠等因素影响而波动，因而在自觉无症状时就可能自行停药，或减少药物服用量或频率。
三、优化ASCVD患者血脂管理的建议
优化血脂管理，医疗保障部门可以做什么?
·发挥基层作用，积极实施“三高共管”
“三高共管”要从政府到医疗机构再到社会、公众，层层推动落实，形成对心血管疾病发病、死亡危险因素的协同管理，建立起新型慢病管理体系。将ASCVD患者的血脂管理转移至基层进行，不仅方便了患者，尤其是存在行动困难的老年患者，减轻就诊开药对患者正常生活的影响，同时也有利于分级诊疗的开展。建议将更多创新作用机制、临床疗效确切且经济性高的新型降脂药物纳入基本药物目录，为基层医疗机构和三线及以下城市的医疗机构实施“三高共管”提供更好的用药保障。
另外，我国心血管疾病的发病率及死亡率持续上升的最主要原因之一是心血管危险因素的控制仍然存在短板。在“三高共管”的必然趋势下，建议在高血压、高血糖的管理基础上，将血脂筛查和管理纳入国家和地方基本公共卫生服务项目，提升心脑血管疾病的防控效率，有效降低管理成本，对减少心血管疾病的发病率、复发率和死亡率起到重要作用。
·完善ASCVD和高血脂症门诊保障
虽我国已有24个省市自治区把冠心病列入门诊慢特病管理，但仅有7个统筹地区将高脂血症纳入了门慢管理。由于ASCVD患者通常患有多种合并症且需要长期用药，其门诊治疗和用药费用支出对于老年患者尤其造成了较重的经济负担。然而研究显示，2018年我国基本医保基金用于心脑血管疾病住院服务与门诊服务比例接近3:1,而以经济合作与发展组织(OECD)国家为例，其成员国20%-50%的治疗费用发生在门诊服务及预防保健提供机构“。建议已将冠心病和高脂血症纳入门慢管理的统筹地区，可以通过调整报销比例和允许叠加报销等方式进一步提升保障水平；而尚未纳入的地区，可以加快将ASCVD相关病种纳入门诊慢病保障，通过提升门诊保障水平控制疾病进展，改善患者生活质量，并有助于降低住院费用医保基金支出。
·提升国谈药物的用药可及
过去几年，一些新型降血脂药物如PCSK9抑制剂等通过国谈降价并纳入了国家基本医保药品目录，但国谈药品“进院难”问题依然存在。部分医疗机构仍以谈判药品纳入“双通道”为由延迟或不考虑谈判药品进院。建议各地医保和卫生部门协作督导医疗机构进一步落实国谈药品配备要求；不得以用药目录数量、是否纳入“双通道”,“药占比”等原因限制创新药品入院。另外，建议在国谈药品纳入目录一段时间后，逐步放宽非特病药物“住院或门诊三定管理”,让更多心血管患者可以及时用上创新药物。
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