摘要
近年来，商业健康险与医药行业不断融合，商保对创新药的支付贡献不断提升。在医保费用管理与公立医院绩效考核的政策环境下，推动商业健康险、医药行业与医疗机构的协同创新可提升商保对创新药的支付价值，促进创新药物应配尽配。
本研究通过调研，分析商业健康险、医药行业与医疗机构协同创新的典型案例，着重探索三方协同解决创新药最后一公里问题，致力于提高患者对创新药的可及性及可负担性，特别是处方的可获得性。研究认为，三方协同创新的关键堵点与痛点包括：一是医保费用管理影响高价值药品处方的可及性；二是医院绩效考核影响药品按需使用；三是信息系统难以互联互通，数据难以共建共享；四是商保产品对创新药的保障有待提升。
为促进三方协同创新，提高创新药品的可及性，需要医保和卫健部门优化政策，如改革医保费用管理政策，发挥商保在支付改革下的积极作用；完善医院绩效考核，发挥商保支付功能；加快数据共享，实现一站式结算等。同时保险机构应提升创新药保障水平，医疗机构可加强临床用药精细化管理，促使药品精准合理使用。
(一)商业健康险对创新药的支付贡献不断提升
2023年，我国商业健康保险保费收入为9035亿元，占人身险保费收入的25.5%,占总保费收入的17.6%。2013年以来，我国商业健康保险保费增长速度显现明显的波动：2013-2020年，呈现快速发展态势，年均增长率23.4%(仅2017年和2020年低于20%,其他年份均高于20%);但2021-2023年，发展速度一路走低，连续三年均低于5%(分别是3.4%、2.4%和4.4%)。资料来源：国家金融监管总局
从险种结构看，健康险以疾病保险和医疗保险为主，二者占比超过90%。2023年，疾病保险保费收入4603.5亿元，占比51.0%。医疗保险保费收入3622亿元，占比40.1%。护理保险保费收入626.9亿元，失能收入损失保险保费收入6亿元，两者占比之和不到10%。近十年来，医疗保险总体保持较快增长态势，在2013-2020年连续八年发展速度超过25%,2021年同比增长15.9%,在2022-2023年出现了负增长。由此可见，医疗保险增长进入稳定期，需要新的突破。
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